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超敏肌钙蛋白与新型冠状病毒肺炎(COVID-19) 患者心肌损伤的诊断最全解析
2020-02-21

新型冠状病毒肺炎指严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)导致的2019冠状病毒病(2019 coronavirus disease,COVID-19)。2020年2月7日,JAMA在线发表《Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus – Infected Pneumonia in Wuhan,China》,该项研究共纳入138名患者,COVID-19住院患者中高达50%合并慢性病,40%合并心脑血管疾病。31.2%的患者出现了呼吸困难,19.6%发展为急性呼吸窘迫综合征:16.7%的患者出现心律失常,7.2%的患者伴有急性心脏损伤。此外,一项纳入全国31个省级行政区的552家医院,共计1099例患者样本的研究发现67.7%的患者有咳嗽,18.6%的患者出现呼吸急促的症状。这些症状会进一步加重炎症反应和细胞凋亡,加速肺损伤,最终出现急性呼吸窘迫综合征所带来的心肌损伤。在近期发布的第五版和第六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中均提出,有部分危重者可见血肌钙蛋白增高现象。为指导临床上正确解读这种血肌钙蛋白升高现象,本文对肌钙蛋白升高与心肌损伤的现状认识进行解析。


1、

什么是心肌损伤?


1.1  概念的源起   

WHO制定了首个心肌梗死诊断标准,即以下三项满足两项则临床考虑急性心肌梗死:①缺血性胸痛病史;②典型的心电图动态演变;③心肌酶学的升高及动态演变。随着生物标记物的进展,在2000年心肌梗死诊断标准中特别强调肌钙蛋白是“优先”选用的生物标记物。并于2012年第3版《心肌梗死通用定义》中,更加强调超敏肌钙蛋白在心肌梗死中诊断的价值。但是在肌钙蛋白的临床应用中发现,相当多的非心肌梗死患者存在血肌钙蛋白升高,如心律失常,肥厚性心肌病、重度主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、冠状动脉痉挛、内皮功能异常、心肺复苏、血管炎、重度心力衰竭、心肌炎、心包炎、心内膜炎、肿瘤化疗;还有系统疾病,高血压危象、休克、严重低氧血症、重度贫血、非心脏手术、脓毒症、肾衰、卒中、过度锻炼、糖尿病酮症酸中毒、硬膜下血肿等;为避免歧义,在2018年第4版《全球心肌梗死通用定义》中,正式提出心肌损伤(myocardial injury)的概念,即血肌钙蛋白升高超过参考值上限的第99百分位数。


1.2心肌损伤诊断标准

若患者心脏肌钙蛋白水平(cTn)升高、且至少有一次检测值超过第99百分位的上限值即应考虑心肌损伤。

①若监测发现cTn升高和(或)回落,应考虑急性心肌损伤。

②若监测没有发现cTn升高和(或)回落,则考虑慢性心肌损伤或非缺血性心肌损伤,进一步寻找致病原因;非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病,如心肌炎、心力衰竭等, 也可继发于多种非心脏疾病,如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。


1.3 急性心肌梗死诊断标准

若患者发生急性心肌损伤,且存在急性心肌缺血的临床证据,并检测到cTn升高和(或)回落、至少一次检测值超过第99百分位正常上限,且伴有以下至少1项者,应考虑诊断急性心肌梗死:①心肌缺血的症状;②新发生的缺血性心电图改变;③出现病理性Q波;④影像学检查发现与缺血相一致的新发生的存活心肌丧失或局部室壁运动异常;⑤血管造影或尸检证实冠状动脉存在血栓(不适用于2型或3型心肌梗死)。


1.4  爆发性心肌炎(Fulminant myocarditis)

是指临床上起病急骤、病情进展迅速,很快出现循环衰竭及严重的心律失常,同时伴有呼吸衰竭、肝肾功能衰竭的心肌炎。导致心肌炎的病因主要包括感染性因素和非感染性因素,感染的病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等,非感染性因素包括毒物和药物过量及免疫性因素。其中,病毒感染是导致心肌炎的常见因素。诊断标准如下:①有感染前驱症状;②临床症状有胸闷、心慌、胸痛、气促;③心电图检查有急性心肌梗死的表现和ST-T改变;④心脏听诊,心音低,心率快,通常有奔马律;⑤出现循环衰竭和泵衰竭;⑥出现肝肾功能衰竭,呼吸衰竭和ARDS;⑦病情特点,发展迅速;⑧心肌损伤标志物检测,心肌酶学及肌钙蛋白增高,BNP增高;⑨心脏超声检查可见弥漫性室壁运动减弱。


综上,急性心肌损伤、慢性心肌损伤、急性心肌梗死和爆发性心肌炎是不同的概念,诊断标准是不一样的。


2、

什么是超敏肌钙蛋白

2.1定义

目前对于hs-cTn的定义需要满足2个条件:①正常人群的第99百分位值处的变异系数<10%;②在健康人群中,低于第99百分位值的检出率要超过50%(最佳状态>50%)。hs-cTn主要强调了准确性和敏感性两方面。


2.2 超敏肌钙蛋白的临床意义

近几年,肌钙蛋白的最低检测限在不断下降,同时检测的精密度在不断上升,推出了「高敏肌钙蛋白」,导致诊断心肌损伤的范围发生了翻天覆地的变化。2015 年 ESC 公布了新版「非 ST 段抬高型急性冠脉综合征管理指南」, 对高敏肌钙蛋白做了如下论述,其重要地位不言而喻:

☞ 对于心肌梗死的临床管理,有更高的阴性预测价值

☞ 减少「肌钙蛋白盲区」时间,更早地发现心肌梗死

☞ 肌钙蛋白水平的升高和(或)降低,能够区分急性和慢性心肌损伤

☞ 升高超过 5 倍参考上限对 I 型心肌梗死有很高的(>90%)阳性预测值


综上所述,高敏肌钙蛋白对诊断心肌梗死有重要价值,其本质是心肌坏死造成的结果,而临床中导致心肌坏死的病因纷繁复杂。所以,对高敏肌钙蛋白升高的患者,应结合具体临床状况做出正确诊断和鉴别诊断。


2.3 hs-cTn轻度升高的患者怎么办?

hs-cTn水平轻度升高的患者中仍有1/3最终被诊断为心梗或不稳定性心绞痛,而且不管原因如何这些患者的死亡风险是增加的。因此应继续动态监测hs-cTn变化,来区分是急性心脏病还是慢性心脏病。根据患者临床情况和hs-cTn变化情况,可选择冠脉造影、超声心动图或功能负荷成像检查。观察区的患者既往有冠状动脉疾病的比例较高。


以下3个关键问题有助于快速确定hs-cTn轻度升高的原因,并指导诊疗:

(1)根据症状、体征和心电图表现,患者发生心梗的预测概率是多少?

例如,一名患者2小时前出现典型的急性胸痛,ST段压低,cTn轻度升高,这完全符合心梗的临床情况,因为心肌细胞损伤具有时间依赖性。该患者心梗的可能性为95%,需要立即接受心梗治疗。

(2)是否存在已知的心梗以外的原因可解释hs-cTn轻度升高?

例如,结构性心脏病(包括左心室肥厚)、急性心力衰竭、急性快速性心律失常、严重脓毒症或急性肺栓塞。

(3)可选择哪些其他检查?

1h内cTn变化程度越大,心梗的可能性越大。超声心电图有助于评估心脏瓣膜病或心力衰竭。CMR有助于区分冠状动脉疾病和其他导致心肌损伤的疾病。


2.4 hs-cTn水平升高一定是心梗吗?

cTnT和cTnT I是心脏特有的结构蛋白。因此,二者是器官特异性的,而不是疾病特异性标志物。高敏和敏感cTnT和cTnT I检测可精确量化心肌细胞损伤程度。除了急性心肌缺血以外的许多因素也可能导致心肌细胞损伤,造成hs-cTn轻度升高。对于胸痛伴肌钙蛋白轻度升高的患者,系列hs-cTn检测的动态变化有助于鉴别缺血性和非缺血性原因。


除此之外,hs-cTn水平升高还可能是“不可重复的异常值”或者“分析性干扰”。


表1 除心梗以外,其他引起心肌肌钙蛋白升高的因素



2.5. 还有哪些因素可能影响hs-cTn水平?

除了心肌损伤外,年龄、性别、肾功能和胸痛发生时间也会影响hs-cTn水平。但目前仍倾向于采用统一的临界值,性别特异性临界值仍有待进一步研究。肾功能不全的患者发生心梗常常表现不典型。左心室肥厚在肾功能不全患者中很常见,心电图表现可能与心梗类似。除了急性心肌缺血,肾功能不全患者的基线cTn水平也常常升高,hs-cTn可升高达70%。


总之,2019冠状病毒病可合并肌钙蛋白升高现象,不能以心脏损伤等模糊概念掩盖疾病的实质,临床上应正确区分是心肌损伤、心肌梗死、还是爆发性心肌炎,并积极寻找病因,避免误诊误治。

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